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Alergia |
Anafilaxis
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Ryder et al, 2004 |
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Anestesia en la red
1. Considerando las reacciones anafilactoides,
sólo una de las siguiente afirmaciones es correcta: a. Es un ejemplo de una reacción de hipersensibilidad
tipo I. b. La reacción al contraste yodado suele ser de tipo
anafilactoide. c. La severidad de la reacción anafilactoide no
depende de la dosis de fármaco administrada. d. Es mediada por sensibilización previa y producción
de anticuerpos IgE. e. Es frecuente la afectación pulmonar La reacción anafilácica
es un ejemplo de una reacción de hipersensibilidad tipo I La exposición a un atígeno (proteina desconocida)
estimula la producción de anticuerpos tipo IgE que se unen a mastocitos y
basófilos. Ante una secunda exposición al mismo antígeno hay
una liberación de mediadores (histamina, SRS-A, leukotrienios, triptasa,
prostaglandinas) que desencadenan un aumento en la producción de
secreciones, aumento del tono del músculo liso, aumento de la
permeabilidad vascular y el consiguiente edema de vías respiratorias,
broncoespasmo e hipotensión. Las reacciones anafilactoides tienen una clínica
similar pero no son mediadas por sensibilización previa y producción de
anticuerpos IgE; el mecanismo de base incluye la liberación de sustancias
vasoactivas o activación del complemento desencadenado por el fármaco
administrado, entre otras. La reacción al contraste yodado suele ser de
tipo anafilactoide. La reacción anafilactoide depende de la dosis de
fármaco administrada , pero suele ser benigna y limitarse a la piel.
Fármacos que desencadenan la reacción
anafilactoide: atracurio, mivacurio, morfina, meperidina. | |||||
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2. En cuanto a la reacción anafiláctica, ¿que respuesta es correcta? a. Es más frecuente su presentación tras la administración de atracurio que de vecuronio. b. Se puede esperar una reacción severa por cada 6000 anestesias generales c. Se asocia a una disminución del tono del músculo liso d. En más del 80% de los casos hay una exposición previa al fármaco. e. Es mas frecuente en el varón. La exposición a un atígeno (proteina desconocida) estimula la producción de anticuerpos tipo IgE que se unen a mastocitos y basófilos. Ante una secunda exposición al mismo antígeno hay una liberación de mediadores (histamina, SRS-A, leukotrienios, triptasa, prostaglandinas) que desencadenan un aumento en la producción de secreciones, aumento del tono del músculo liso, aumento de la permeabilidad vascular y el consiguiente edema de vías respiratorias, broncoespasmo e hipotensión. la anafilaxia es mas frecuente con el vecuronio y el pancuronio, mientras que la reacción anafilactoide es más frecuente con el mivacurio y el atracurio. La frecuencia de la reacción anafiláctica: 1:10.000-20.000 (Australia), aprox. 1 reacción severa por cada 6000 anestesias generales, con una mortalidad de un 5%. En 80% de los casos de reacción anafiláctica no hay historia de empleo previo del fármaco. El inicio de la reacción suele ser 30-60min después de la inducción. El grupo de amonio cuaternario incluido en relajantes musculares también se encuentra en alimentos, productos cosmeticos y productos empleados para el cuidado del pelo. Lo que explica la mayor frecuencia de la reacción anafiláctica a relajantes musculares en las mujeres. |
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3. ¿Que síntoma es el más frecuente en una reacción anafiláctica? a. Rash cutáneo b. Broncoespasmo c. Cianosis d. Hipotensión e. Eritema en el punto de inyección Presentación inicial: hipotensión (28%), ventilación dificultosa (26%), flush (21%), tos (6%), rash (4%), desaturación (3%), cianosis (3%), otros (9%) |
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4. ¿Que sustancias empleadas durante una anestesia general producen anafilaxia con menor frecuencia? a. Opiáceos b. Antibióticos c. Relajantes musculares d. Thiopental e. Benzodiacepinas Anafilaxia por relajantes musculares: 70%: la anafilaxia es mas frecuente con el vecuronio y el pancuronio, mientras que la reacción anafilactoide es más frecuente con el mivacurio y el atracurio. De las reacciones descritas, un 43% se debe a la succinilcolina, un 37% al vecuronio y un 7% al atracurio. El grupo de amonio cuaternario incluido en relajantes musculares también se encuentra en alimentos, productos cosmeticos y productos empleados para el cuidado del pelo. Lo que explica la mayor frecuencia de la reacción anafiláctica a relajantes en las mujeres. Latex 12,6%: Caus cada vez más frecuente de hipersensibilidad, especialmente en cirugía abdominal y ginecológica. Hay reacción cruzada a platanos, nueces y aguacate Colloides 4,7%: Mayor riesgo con soluciones de gelatina. Toda solución hiperosmolar (mannitol) puede liberar histamina, por lo que debe administrarse muy lentamente. Inductores anestésicos 3,6%: Reacciones severas con pentothal en 1:14000, menos frecuentes con Diprivan y aun menores con Etomidato. Antibióticos: 2,6%: Mayor frecuencia con penicilinas (reacción cruzada con cefalosprinas en un 8%); el grupo beta-lactámico suele ser el estímulo habitual. No dar cefalosporinas ni Imipenem en caso de antecedente de reacción severa a la penicilina Benzodiacepinas 2% Opiáceos: 1,7%; suelen ser reacciones anafilácticas, mayor frecuencia con morfina; muy rara la reacción a opiáceos sintéticos; liberación de histamina no imunológica tras administrar morfina, codeina, meperidina. Otras sustancias 2,5% En hasta un 3% tras administrar contraste yodado; menos frecuente con los medios de contraste más modernos. mas frecuentes en los pacientes que han tenido una reacción previa a medios de contraste. Reacciones severas perioperatorias también tras administrar protamina, aprotinina, atropina y cemento.
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5. El manejo inmediato de la reacción anafiláctica incluye todos los siguientes pasos menos uno: a. Administrar adrenalina b. Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas c. Administrar abundantes líquidos intravenosos, preferiblemente en forma de crstaloides d. Extraer una muestra de sangre para confirmar el diagnóstico e. Mantener la vía aérea permeable El manejo incluye los siguientes pasos: 1. Interrumpir inmediatamente la administración del fármaco o la sustancia que pueda ser el desencadenante. 2. Pedir ayuda 3. Mantener la vía aérea permeable, administrar oxígeno al 100% y colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas. 4. Administrar adrenalina: 0,5-1 mg via im, repitiendo cada 10 minutos en función de la tensión arterial y la frecuencia del pulso, hasta mejoría; alternativa para el paciente con shock: 50-100 microgr iv (dilución al 1:10000) durante un minuto, a una velocidad de 0,1 mg/min, hasta obtener la respuesta adecuada. No dar nunca la dilución 1:1000 por vía iv 5. Administrar coloides o cristaloides (coloides se asocian con mayor riesgo de anafilaxia); el adulto suele precisar 2-4 l. El estudio diagnóstico se suele realizar una vez estabilizado el paciente y no en la fase inical, ya que no repercute sobre el manejo inicial.Se obtienen tres muestras de sangre para analizar la concentración de triptasa (liberada de mastocitos); vida media in vivo de 3 horas (histamina: 3 minutos), con concentraciones máximas a la hora. Estable en suero o plasma aislado, concentración no modificada por hemólisis. Concentración basal de 0,8-1,5 ng/ml, concentración hasta 15 ng/ml tanto en reacciones anafilácticas como en reacciones anafilactoides, concentraciones superiores a 20 ng/ml hablan a favor de una reacción anafiláctica, Extracción de muestras en el momento de la reacción, 1 hora después y entre 6 y 24 horas después de la reacción. Separar plasma, mantener a 4º para analizar en primeras 48horas o a -20º si transcurren más de 48 horas hasta el análisis.
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6. El manejo anestésico del paciente con antecedente de anafilaxia incluye todas menos una: a. Se tiende a realizar una anestesia general para asegurar la permeabilidad de la vía aérea b. El acceso intravenoso recomendado para el adulto es de 18G como mínimo, independientemente de la cirugía programada. c. La inducción por inhalación es más segura que la inducción intravenosa asociada a un relajante muscular d. La premedicación ante una anestesia general incluye la administración de hidrocortisona. e. Los fármacos intravenosos más seguros para realizar una anestesia general en el paciente con antecedentes de reacción anafiláctica si se desconoce el desencadenante incluyen las benzodiacepinas, el fentanilo y el etomidato.
El manejo del paciente con anafilaxia previa incluye los siguientes puntos: - Identificar el desencadenante y la severidad del cuadro - Realizar preferiblemente una anestesia regional - Si se realiza una anestesia general: considerar la inducción inhalatoria - Premedicación antes de una anestesia general con hidrocortisona, anti-H1 y anti-H2 y beta-agonistas inhalados. - Monitorización completa antes de iniciar anestesia - Acceso iv mínimo de 18G en el adulto - Tener acceso inmediato a adrenalina - Preoxigenar - Administrar sólo fármacos no implicados ni parecidos; prioridad para etomidato, fentanilo, benzodiacepinas e inhalatorios - Disponer de material necesario para la RCP
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